DE NOMBREUX QUÉBÉCOIS ATTEINTS DE MALADIES RARES N’ONT PAS ACCÈS À DES TRAITEMENTS DISPONIBLES

 

 

Un autre événement qui a retenu l’attention du Regroupement québécois des maladies orphelines  la semaine dernière: la publication de la mise à jour des listes de médicaments remboursés par la RAMQ. L’INESSS (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux) est l’organisme québécois qui évalue les médicaments pour remboursement par le Régime général d’assurance médicament ou pour utilisation dans les hôpitaux. Le lundi 3 juin, l’INESSS a publié ses plus récentes décisions concernant des médicaments soumis par des fabricants. Au moins quatre médicaments pour des maladies rares faisaient partie de cette liste. Trois d’entre eux ont eu un avis de refus (ils ne seront donc pas inclus sur les listes de médicaments remboursés) et pour le quatrième médicament, la décision a été remise à plus tard pour la cinquième fois!

Pour être soumis à l’INESSS, ces médicaments ont d’abord été approuvés pour la mise en marché par Santé Canada. Enfin, c’est le ministre de la Santé du Québec qui donne son approbation finale ou non aux décisions de l’INESSS.

L'un des médicaments orphelins refusé est la vélaglucérase alfa (VPRIV^MC ) pour le traitement de la maladie de Gaucher de type I. Il constitue le troisième traitement approuvé par Santé Canada pour cette maladie. Tous les trois ont été refusés pour remboursement au Québec. La raison donnée pour le refus de remboursement de la vélaglucérase alfa est qu’elle ne répondrait pas aux critères de l’INESSS pour sa valeur thérapeutique. Le problème c’est que la méthode d’évaluation utilisée et qui a été établie pour les maladies communes ne peut pas s’appliquer aux traitements pour les maladies rares. Cela a été reconnu clairement en 2007, lorsque dans sa Politique du médicament, le Québec a affirmé la nécessité d’établir un cadre d’évaluation spécifique pour les maladies rares. En 2013, on attend toujours ce cadre.

D’ailleurs, dans son rapport l’INESSS présente des facteurs propres à la maladie contribuant à l’insuffisance des données (petits échantillons, considérations éthiques, lenteur de l’effet du médicament, etc.) et il affirme que cette insuffisance de données ne permet pas d’établir la valeur thérapeutique de la vélaglucérase alfa, malgré le fait qu’il concède que ce médicament est efficace pour le traitement de la maladie de Gaucher sur la base de plusieurs paramètres mesurés dans les études. De plus, on dévoile dans le rapport que plusieurs membres du comité d’évaluation se sont abstenus de voter en raison de leur incapacité à se prononcer à l’intérieur du cadre d’évaluation utilisé actuellement. Ce comité perd son temps en utilisant la méthode d’évaluation actuelle : depuis 2004, six médicaments pour le même type de maladie que la maladie de Gaucher ont été refusés pour remboursement (sauf un qui est remboursé pour les bébés diagnostiqués avec la maladie de Pompe avant un an de vie, mais pas pour les autres personnes atteintes). Pourtant, cela ne veut pas dire que ces médicaments ne sont pas efficaces chez certaines personnes. Tous les patients devraient avoir l’occasion de les essayer au moins. De plus, on observe des disparités entre les provinces du Canada quant à l’évaluation et à l’accès pour un même médicament. Il est donc urgent de discuter et de mettre en place un autre système pour évaluer les médicaments orphelins au Québec.

Le deuxième médicament refusé est l’ivacaftor pour le traitement de la fibrose kystique. Il est utilisé pour traiter les enfants de 6 ans et plus ayant une mutation spécifique dans le gène associé à la fibrose kystique. Ces enfants représenteraient seulement environ 3 % des individus atteints de la fibrose kystique. Ce médicament innovateur est le premier traitement pour la fibrose kystique qui s’attaque directement au mécanisme de la maladie. Le comité de l’INESSS a reconnu la valeur thérapeutique de l’ivacaftor. Cependant, c’est en calculant le rapport du coût à l’efficacité que le médicament ne passe pas le test pour le remboursement. Que vont faire les personnes atteintes de maladies rares si leurs traitements sont coûteux du fait que ce sont des maladies rares, que les thérapies sont souvent innovatrices et que le marché de vente est restreint pour les compagnies qui les fabriquent? Il faut trouver des solutions, tant du côté des pharmaceutiques que du côté du gouvernement payeur, car une partie de la population n’a jamais accès aux traitements disponibles et approuvés pour leur maladie.

 

Le troisième médicament qui a essuyé un refus est le pirfénidone (Esbriet^TM) pour le traitement de la fibrose pulmonaire, une maladie plus fréquente que les trois autres, mais néanmoins considérée rare. L’INESSS estime qu’il ne satisfait pas les critères de la valeur thérapeutique. Les deux études présentées par la compagnie pharmaceutique étaient contradictoires. L’INESSS considérait que le nombre de patients participant à l’étude (n= 170) était acceptable, mais il n’est peut-être pas suffisant pour montrer un effet cohérent.

Pour ce qui est du quatrième médicament, le dichlorhydrate de saproptérine (Kuvan^TM) pour le traitement de la phénylcétonurie, la décision de l’INESSS a été remise pour la cinquième fois. Il a été accepté comme médicament d’exception pour les femmes enceintes atteintes de la maladie, mais toujours pas pour l’ensemble des enfants et adultes atteints de la phénylcétonurie. Là encore, c’est le premier médicament développé et approuvé pour cette maladie qui est habituellement traitée par une diète très sévère sans protéines et avec des aliments spéciaux. Ce traitement est tout un poids pour l’enfant atteint et sa famille et souvent les adultes stoppent la diète et en subissent des séquelles.

Tant que l’INESSS et le ministre de la Santé du Québec ne changeront pas les méthodes d’évaluation de la valeur thérapeutique des médicaments orphelins et qu’ils n’appliqueront pas autrement les critères pharmacoéconomiques, les personnes atteintes de maladies rares auront peu d’espoir d’avoir un accès équitable à des traitements sécuritaires approuvés. Pourquoi ces dernières seraient-elles traitées différemment des personnes atteintes de maladies communes?

Le RQMO a écrit une lettre au ministre de la Santé et des services sociaux, le Dr Réjean Hébert, à ce sujet. Voir communiqué de presse :

Les maladies rares et orphelines, oubliées par le gouvernement - Le RQMO demande au ministre Réjean Hébert la mise en place d'une politique sur les médicaments orphelins

Qu'en pensez-vous? Laissez un commentaire ci-dessous.

Informations supplémentaires :

Pour consulter les décisions concernant les médicaments mentionnés dans ce blogue, voir le site de l’INESSS : Médicaments évalués, liste du 3 juin 2013

Pour en apprendre plus sur le Processus et les critères d’évaluation de l’INESSS

Politique du médicament du Québec, 2007, voir page 30 : L’accessibilité aux médicaments dans des situations particulières. Les médicaments et les maladies métaboliques héréditaires rares.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La Plateforme Maladies Rares à Paris: qu'est-ce que c'est?

 

 

 

La formation annuelle qu'offre Orphanet aux documentalistes scientifiques de ses pays partenaires se fait dans les locaux de la Plateforme Maladies Rares à Paris. C'est un ancien hôpital reconverti pour héberger les bureaux de:

 

- Orphanet

- Alliance Maladies Rares (regroupement des associations de maladies rares en France)

- Maladies Rares Info Services (service d'information sur les maladies rares)

- Fondation Maladies Rares (dédiée à la recherche)

- et Eurordis (regroupement des associations de maladies rares de l'Europe)

 

Donc, tous les organismes qui se consacrent aux différents aspects des maladies rares sont réunis sous un même toit! C'est génial pour la collaboration et l'intégration des différents services et surtout pour la concertation sur les politiques de maladies rares en France.

 

 

Gail Ouellette, Regroupement québécois des maladies orphelines

6 juin 2013

Voyage à Paris: mission de coopération France-Québec pour le projet Orphanet-Québec (1)

 

 Mercredi 5 juin 2013

Journée de formation pour les documentalistes scientifiques d'Orphanet

 

Dans le cadre du projet de coopération France-Québec pour le projet Orphanet-Québec, les membres de l'équipe québécoise en sont à leur dernière mission à Paris à la Plateforme Maladies Rares où sont situés les locaux d'Orphanet. Gail Ouellette, directrice du Regroupement québécois des maladies orphelines (RQMO) est coordonnatrice du projet, Nancy Anoja est la documentaliste scientifique et le Dr Serge Melançon en est le coordonnateur médical.

 

Le Québec est l'un des pays partenaires du portail international Orphanet (www.orpha.net). Le projet Orphanet-Québec est un projet RQMO avec comme partenaire le Département de génétique médicale du Centre universitaire de santé de McGill. Il est un projet subventionné par la Commission permanente de coopération franco-québécoise  et est également financé par le Ministère de la santé et des services sociaux. Ce projet consiste à répertorier les ressources du Québec en matière de maladies rares (cliniques spécialisées, organisations de patients, laboratoires diagnostiques, projets de recherche, essais cliniques, registres de patients, biobanques, etc.) et de les verser dans la base de données d'Orphanet. Ces ressources sont ensuite disponibles à tous à travers le monde via Internet.

 

Mercredi le 6 juin, a débuté la formation annuelle des documentalistes scientifiques des pays partenaires d'Orphanet. Nous y étions. L'équipe d'Orphanet nous a présenté beaucoup de nouveautés pour l'année à venir en matière d'entrée de données pour  simplifier la tâche des documentalistes et des professionnels qui soumettent des activités ou services au portail Orphanet. Ainsi, les professionnels de la santé, des laboratoires et de la recherche pourront éventuellement entrer eux-mêmes les mises-à-jour ou modifications à leurs activités inscrites dans la base.

 

 

 

 

Au centre: Nancy Anoja, documentaliste scientifique pour Orphanet-Québec;

 à droite: Susan Rogers, documentaliste pour Orphanet-Canada

 

 

• Pour plus d'information sur Orphanet-Québec ou si vous voulez inscrire un service ou activité du Québec dans Orphanet, voir: www.orphanetquebec.ca
• Sur Orphanet-Canada: http://www.orpha.net/national/CA-FR/index/page-d-accueil/
• Pour trouver de l'information sur une maladie: www.orpha.net
• Si vous ne trouvez pas l'information sur votre maladie, contactez-nous  au Portail Maladies Rares Québec:  www.rqmo.org       info@rqmo.org     1-855-543-0550

 

 

Gail Ouellette, directrice RQMO et coordonnatrice Orphanet-Québec

 

 



 



 



Enfin un "Orphan Drug Act" au Canada?

ENFIN UN "ORPHAN DRUG ACT" AU CANADA?

À Montréal, hier lundi le 3 juin 2013, a eu lieu une réunion de consultation sur "Un cadre règlementaire canadien pour les médicaments orphelins", une sorte de "Orphan Drug Act" comme les Américains ont instauré en 1983 et les Européens en 2000. Cette réunion, organisée par le Canadian Organization for Rare Disorders et Santé Canada, a réuni des représentants d'organisations de patients, des Instituts de recherche en santé du Canada, de l'Institut d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) du Québec, de l'industrie pharmaceutique et des chercheurs. Le but était de prendre connaissance et discuter d'une proposition d'un cadre règlementaire pour les médicaments orphelins au Canada (voir résumé du Cadre ci-dessous).

L'objectif de ce cadre règlementaire est "d'établir un cadre complet qui permettra aux Canadiens d'avoir accès aux médicaments orphelins sans compromettre la sécurité des patients. Le cadre s'attaquera aux défis uniques de l'étude de petites populations de patients et harmonisera les activités réglementaires du Canada avec celles des partenaires internationaux."

Contenu du cadre:
- Désignation de médicament orphelin
- Avis scientifique et avis concernant l'élaboration de protocoles cliniques
- Échange d'information facilité pour favoriser la transparence
- Obligations en matière de surveillance après la mise en marché
- Mesures incitatives pour le développement de médicaments, y compris l'exclusivité commerciale, une réduction des prix à payer et un examen prioritaire des demandes.

Santé Canada vise à présenter ce règlement à la Chambre des communes à Ottawa au cours de l'automne prochain.

 

Il a aussi été question à cette réunion d'accès aux médicaments orphelins, surtout la question du remboursement par les assurances publiques et privées. Le cadre règlementaire ne touche pas le remboursement qui dépend d'une décision de chaque province suite aux recommandations d'un comité d'évaluation fédéral ou de l'INESSS au Québec.

 

Le Regroupement québécois des maladies orphelines a présenté ses préoccupations face à l'absence d'un cadre d'évaluation spécifique pour les traitements pour maladies rares à l'INESSS (cadre dont il était question dans la Politique du médicament du Québec en 2007). Le cadre d'évaluation actuel n'est pas adapté aux médicaments orphelins étudiés sur des petits nombres de patients et qui concerne des maladies rares peu étudiées. La conséquence est que plusieurs médicaments soumis par les manufacturiers sont refusés, car l'INESSS déclare qu'ils ne répondent pas à  leurs critères de valeur thérapeutique ou que les médicaments sont considérés trop chers pour la valeur thérapeutique apportée.

Résumé du Cadre règlementaire proposé pour les médicaments orphelins au Canada

-          Désignation d’un médicament orphelin : enfin le Canada entamera le pas de nombreux autres pays et offrira des avantages et incitatifs aux compagnies qui veulent développer un médicament pour une maladie rare.  Ces derniers pourront faire la demande pour une désignation orpheline. Les avantages de cette désignation incluraient : conseils scientifiques et avis sur les protocoles d’essais cliniques, révision prioritaire, réduction des frais pour petites et moyennes entreprises et exclusivité de marché de 8 ½ années pour médicaments innovateurs qui incluent les résultats d’essais cliniques pédiatriques.

-          Demande d’avis de Santé Canada : le commanditaire du médicament avec désignation orpheline pourra faire une requête auprès de Santé Canada pour obtenir des conseils scientifiques et des  avis sur les protocoles d’essais cliniques étant donné les défis spécifiques des études de maladies rares.  Ces conseils pourront être communiqués à un stade précoce du développement du médicament, augmentant ainsi la possibilité de succès au stade de demande d’autorisation de mise en marché.

-          Avis d’experts et de représentants de patients : durant le processus de demande d’une désignation orpheline, Santé Canada pourra solliciter l’avis de cliniciens, de chercheurs et d’agences de régulation semblables d’autres pays. Les représentants de patients pourraient aussi donner la perspective des patients sur la sévérité de la maladie ou sur leurs besoins sur le plan thérapeutique.

-          Demande d’autorisation de mise en marché : il faudra faire la preuve d’enregistrement de l’essai clinique dans un registre publique. Il y a aura révision prioritaire des demandes de mise en marché pour les médicaments orphelins.

-          Obligations pour la période post-mise en marché : le manufacturier devra présenter un plan de surveillance post-mise en marché pour l’évaluation continue des bénéfices, risques et incertitudes liés au médicament.

Dans l’actualité scientifique – Explications, questionnements, pour et contre

Une première chez l’humain: des cellules souches dérivées d’un embryon cloné en laboratoire

 

Mercredi 15 mai, une nouvelle a fait le tour du monde suite à une publication dans la revue scientifique « Cell » (Human Embryonic Stem Cells Derived by Somatic Cell Nuclear Transfer). Masahito Tachibana et son équipe en Oregon aux États-Unis ont réussi ce que plusieurs avaient tenté sans succès auparavant : produire une cellule souche embryonnaire à partir d’un ovule et d’une cellule de peau humains. La technique utilisée,  le transfert du noyau d'une cellule somatique à un ovule (« somatic cell nuclear transfer ou SCNT»), est en fait la même technique qui a permis le clonage de la brebis Dolly en 1996 et d’autres animaux par la suite. (Voir les définitions de certains termes à la fin du texte)

Le but de cette production de cellules souches embryonnaires est thérapeutique, c’est-à-dire de pouvoir en dériver un type de cellule spécifique (cardiaque, musculaire, etc.) qui pourrait ensuite servir à remplacer des cellules, tissus ou organes endommagés chez un individu malade. L’annonce de la réussite du clonage d'un embryon par le groupe de l’Université d’Oregon en a surpris plusieurs, car on croyait que cette voie de recherche avait été délaissée. En effet, après une quinzaine d’années d’essais, les chercheurs s’étaient tournés vers une autre technique, l’induction de cellules pluripotentes (iPS), qui ne nécessite pas l’utilisation d’un ovule humain et qui consiste à reprogrammer des cellules matures en des cellules souches. De plus, le recours à des cellules adultes permettait de calmer les craintes par rapport au clonage d'un embryon humain, c’est-à-dire la possibilité de cloner un individu complet (clonage reproductif).

Explications de la découverte
Les chercheurs de l’Université d’Oregon ont utilisé des oocytes prélevés chez des femmes donneuses consentantes et des fibroblastes (cellules de peau) de foetus. Ils ont enlevé le noyau de l’oocyte (qui contient 23 chromosomes, la moitié du génome de la donneuse) et ont fusionné un fibroblaste désagrégé avec l’oocyte (le noyau du fibroblaste contient 46 chromosomes, soit le génome complet d’un individu). Après une étape d’activation, la nouvelle cellule hybride (noyau d’un fibroblaste dans le cytoplasme d’un oocyte) est cultivée pendant environ une semaine jusqu’au stade du blastocyste dans lequel sont présentes des cellules souches embryonnaires. Ces dernières sont prélevées et cultivées pour éventuellement les transformer en des cellules de divers types.  Ce qui a permis à ces chercheurs de réussir là où les autres avaient échoué auparavant, fut l’utilisation d’une pulsion électrique au bon moment et d’autres facteurs stimulants (dont la caféine!) pour reprogrammer le génome du fibroblaste nouvellement introduit dans l’oocyte. Contrairement aux tentatives précédentes, la nouvelle cellule ainsi activée a pu se diviser jusqu’à un stade assez avancé pour qu'on puisse récolter des cellules souches. Aussi, les chercheurs ont constaté que la qualité des oocytes prélevés chez les femmes avait également un impact sur la réussite.  

Questionnements   
Est-ce que les cellules souches d’embryon ainsi produites sont aussi valables ou meilleures que les cellules dérivées de cellules matures (par iPS) pour des fins thérapeutiques? Il semble que des expériences de comparaison soient en cours. Est-ce que ces embryons pourraient être implantés dans l’utérus d’une femme pour mener un bébé humain à terme? Selon le chercheur principal de ces travaux, Dr Tachibana, ces embryons ne pourraient pas dépasser un stade précoce de développement. Cela est basé sur ses travaux avec les singes pour lesquels tous les essais d'implantation ont échoué.

Des opinions « pour »

Les auteurs de l’article scientifique suggèrent que l’ADN de ces cellules souches embryonnaires serait moins à risque de modifications que l’ADN des cellules issues de l’iPS (chez lesquelles certains changements ont effectivement été observés). Aussi, la technique utilisée (SCNT) pourrait constituer un traitement pour une certaine catégorie de maladies : en effet, l’ADN mitochondrial de la nouvelle cellule souche est presque exclusivement fourni par l’oocyte et pourrait corriger un gène de mitochondrie défectueux dans les cellules d’une personne atteinte d’une maladie mitochondriale. D’ailleurs, les chercheurs ont aussi fait l’essai de la technique avec des cellules de peau d’un bébé atteint du syndrome de Leigh.

Des opinions « contre » 

Certains voient la production d’embryons clonés dans les laboratoires – même si ce n’est que pour des fins thérapeutiques -  comme étant une étape vers le clonage reproductif et appellent à l’instauration d’une loi aux États-Unis interdisant ce type de clonage (60 autres pays l’ont déjà banni). Le Dr Tachibana a affirmé ne pas vouloir implanter des embryons humains clonés chez une femme et que cela ne serait pas sécuritaire. D’autres s’inquiètent de l’augmentation de la demande pour des ovules pour des besoins de recherche ou de thérapies. Les procédures de collecte d’ovules chez les femmes sont invasives et nécessitent une hyperstimulation hormonale qui peut présenter des risques pour la santé des femmes. D'ailleurs, dans leur publication, les auteurs discutent d'une donneuse en particulier dont les oocytes  ("d'une qualité exceptionnelle") produisaient un bon rendement de cellules souches. On peut craindre de l'abus surtout si les dons d'ovules ne sont pas vraiment des dons, mais  qu'il y a transaction monétaire. Enfin, des groupes religieux qui considèrent que le stade de blastocyste constitue un être vivant sont inquiets du sort des embryons humains que l’on fabrique pour ensuite les détruire.

Information supplémentaire

• Voici une expérience récente de « médecine régénérative », la production de tissus ou d’organes fonctionnels pour remplacer ceux qui sont endommagés ou malformés : Greffe d'une trachée sur une enfant de deux ans, une première mondiale, La Presse.ca, 1^er mai 2013.

• "Actes interdits" listés dans la "Loi sur la procréation assistée" du Canada (L.C. 2004, ch.2).

5. (1) Nul ne peut, sciemment :

• a) créer un clone humain par quelque technique que ce soit, ou le transplanter dans un être humain, une autre forme de vie ou un dispositif artificiel;
• b) créer un embryon in vitro à des fins autres que la création d'un être humain ou que l'apprentissage ou l'amélioration des techniques de procréation assistée;
• c) dans l'intention de créer un être humain, créer un embryon à partir de tout ou partie d'une cellule prélevée sur un embryon ou un foetus ou le transplanter dans un être humain;
• d) ......"  (http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/lois/A-13.4/page-2.html#docCont)

Définitions 

Cellule souche: cellule qui peut se diviser et se différentier en divers types de cellules spécialisées, ainsi que se renouveler elle-même pour maintenir une quantité de cellules souches dans l’organisme (ex. cellules souches de la moelle osseuse, du sang de cordon ombilical, etc.)

Cellule somatique : toute cellule qui constitue l’organisme humain à l’exception des cellules qui produisent les gamètes (ovules et spermatozoïdes).

Cellule souche embryonnaire : cellule souche provenant des premiers stades développement de l'embryon. Cette cellule est totipotente, c’est-à-dire qu'elle peut se différentier en tous les types cellulaires possibles, donc en principe, en un organisme entier.

Cellule souche pluripotente : cellule souche capable de produire tous les types cellulaires, sauf certaines annexes embryonnaires (ex. placenta et cordon ombilical).

Blastocyste : stade de développement embryonnaire à 5 ou 7 jours chez l’humain.

ADN mitochondrial:  la mitochondrie est un petit organe de la cellule qui flotte dans le cytoplasme. Elle produit l'énergie pour les activités cellulaires. À part le noyau de la cellule qui contient l'essentiel de notre ADN, la mitochondrie est le seul autre endroit où loge une petite quantité d'ADN. L'ADN mitochondrial est transmis de la mère à ses enfants par l'ovule. Il peut y se produire des mutations dans les gènes mitochondriaux, causant ainsi des maladies dites mitochondriales.

 

Lorsqu'on sème encore plus la confusion par rapport aux définitions de maladies génétiques, héréditaires et congénitales....

Sur le site web de Canal Vie, dans la section santé, l’article suivant a été publié :
« Les maladies héréditaires, génétiques et congénitales, comment s’y retrouver? ». http://www.canalvie.com/sante/articles/les-maladies-hereditaires-genetiques-et-congenitales-comment-s-y-retrouver-18841//

Malheureusement, cet article qui a été partagé par plusieurs sur Facebook, ne permet pas de s’y retrouver, car la personne qui a écrit l’article ne semble pas avoir compris la différence entre maladies génétiques et maladies héréditaires. L’intention était bonne, mais avec tout notre respect, il faut s’y connaître un peu pour pouvoir vulgariser correctement ce sujet. Ici, nous voulons corriger et clarifier le contenu de cet article.

Maladies héréditaires vs maladies génétiques

L’auteur a séparé les maladies héréditaires et les maladies génétiques comme si elles étaient deux catégories distinctes, alors que les maladies héréditaires sont une sous-catégorie des maladies génétiques. Donc, commençons par le début : les maladies génétiques sont des maladies causées par des changements dans le matériel génétique que l’on appelle « mutations ». Ces mutations peuvent se produire au niveau des chromosomes ou des gènes. Lorsque ces mutations sont présentes dans toutes les cellules du corps, incluant les cellules reproductrices (gamètes), ces maladies génétiques peuvent être transmises des parents à leurs enfants. Dans ce cas, elles sont héréditaires.

Ainsi, toutes les maladies héréditaires sont des maladies génétiques, mais pas toutes les maladies génétiques ne sont héréditaires. En effet, prenons par exemple, la grande majorité des cancers. Ceux-ci sont dus à l’accumulation au cours des années de mutations génétiques dans les cellules somatiques (toutes cellules autres que les cellules reproductrices) et il peut y avoir développement d’un cancer dans un organe. Donc, les cancers les plus fréquents sont des maladies génétiques, mais ils ne sont pas héréditaires. Cependant, un faible pourcentage de cancers est héréditaire, car ils sont dus à des mutations présentes dans les gamètes, qui peuvent être transmises à l’autre génération et prédisposer au cancer (par exemple, la prédisposition au cancer héréditaire du sein et de l’ovaire causée par des mutations dans les gènes BRAC1 ou BRCA2).

Exemples de maladies héréditaires

Prenons cette phrase tirée de la section « maladies héréditaires » de l’article : « Il existe plus de 1000 maladies héréditaires, dont la surdité, la rétinite pigmentaire, l'épilepsie et l'Alzheimer, pour ne nommer que celles-là. »

En fait, à ce jour, on répertorie près de 7 000 maladies héréditaires. La majorité de ces 7 000 maladies héréditaires est due à des mutations dans un seul de nos 22 000 gènes (des maladies dites monogéniques à transmission héréditaire mendélienne, c’est-à-dire qui ont une transmission héréditaire claire, soit dominante ou récessive et liée ou non au sexe). La probabilité que ces maladies soient transmises par des parents à leur progéniture est de 25 % ou de 50 % en fonction du mode de transmission.

Passons en revue les maladies que l’auteur donne en exemple comme maladies héréditaires. La surdité et l’épilepsie : environ la moitié des cas de ces maladies est héréditaire, l’autre moitié n’est pas héréditaire. Il y a plusieurs formes de rétinite pigmentaire qui sont généralement héréditaires.

L’auteur mentionne les maladies mentales (schizophrénie et psychose maniaco-dépressive) et la maladie d’Alzheimer dans la catégorie des maladies héréditaires. Ce ne sont pas des maladies héréditaires proprement dites, mais des maladies complexes multifactorielles. Elles sont dues à plusieurs causes, incluant plusieurs gènes et des facteurs environnementaux. Donc, il est possible que plusieurs membres d’une même famille soient atteints, mais il n’y a pas de transmission héréditaire simple et facile à prédire. On parle de gènes de susceptibilité dans ces familles, mais l’environnement joue également un rôle dans l’apparition de la maladie. Pour ce qui est de la maladie d’Alzheimer, moins de 1 % des cas sont réellement héréditaires (une forme qui est appelée « présénile » et qui apparaît à un plus jeune âge que la forme courante).

Exemples de maladies génétiques

Maintenant, prenons cette phrase tirée de la section « maladies génétiques » de l’article : « Parmi les maladies génétiques, notons la Trisomie 21, la myopathie de Duchenne, la mucoviscidose, le syndrome de Lesch-Nyhan, le diabète insulinodépendant et l'intolérance au fructose et au lactose, pour ne nommer que celles-là. »

Dans ce cas-ci, l’auteur aurait dû placer la myopathie de Duchenne (aussi nommée dystrophie musculaire de Duchenne), la mucoviscidose (aussi nommée fibrose kystique) et le syndrome de Lesch-Nyhan dans les maladies héréditaires. En effet, elles ne sont pas seulement des maladies génétiques, mais elles sont clairement héréditaires.

Pour ce qui est de la trisomie 21 (ou syndrome de Down), la grande majorité (95 %) des enfants atteints de trisomie 21 ont trois chromosomes 21 libres au lieu de deux comme la majorité des gens. C’est le résultat – comme l’auteur le dit – « d'une « erreur » dans le processus de formation des cellules sexuelles », donc non due à l’hérédité. Par contre, ce qui est rarement dit, c’est qu’environ 2 % des enfants atteints du syndrome de Down, le sont parce que l’un de leurs parents portait une anomalie chromosomique, qui lorsque transmise, pouvait causer ce syndrome.

Le diabète insulinodépendant (diabète de type 1 qui peut se développer durant l’enfance) est aussi une maladie complexe multifactorielle comme on l’a décrit ci-haut, avec l’apport de certains facteurs génétiques ainsi que des facteurs immunitaires. Et, un fait à noter : si vous avez un frère ou une sœur qui est atteint de l’autre forme du diabète qui est beaucoup plus fréquente dans la population, le diabète de type 2 (non insulinodépendant), votre risque de la développer vous-même est d’environ 15 fois plus élevée que si votre frère/sœur avait le diabète insulinodépendant type 1. Enfin pour ce qui est de l’intolérance au fructose et au lactose, de rares formes héréditaires existent.

Maladies congénitales

L’auteur donne la bonne définition des maladies congénitales : « une malformation présente dès la naissance », quoique ça ne se limite pas aux malformations; cela peut être une maladie, une anomalie ou une caractéristique physique ou mentale quelconque. Cependant, lorsqu’il affirme : « Toutefois, les facteurs héréditaires ou génétiques peuvent aussi entraîner des maladies congénitales. Elles peuvent être identifiées avant l'accouchement. » Non, elles ne peuvent pas toutes être identifiées avant l’accouchement. Nombre de maladies génétiques et héréditaires qui sont présentes chez le bébé à la naissance ne peuvent être détectées avant la naissance de l’enfant que ce soit par l’échographie ou par des tests génétiques.

 

Pour ce qui est de la liste de causes possibles de conditions congénitales, il en manque une catégorie importante : les infections. En effet, des maladies comme la rubéole, une infection au streptocoque B, au cytomégalovirus, etc., contractées durant la grossesse peuvent causer des malformations chez le bébé. On pourrait aussi ajouter des expositions à des produits toxiques en milieu de travail.

Aussi, plusieurs malformations congénitales ont des causes multifactorielles (gènes + environnement) comme le spina bifida, les malformations cardiaques congénitales, le pied bot, la dysplasie de la hanche, la fente labiale (bec de lièvre), etc. D’ailleurs, le risque de spina bifida peut être réduit si la femme prend de l’acide folique avant et pendant la grossesse.

Enfin, l’auteur indique que l’âge de la mère lors de la grossesse est l’une des causes de conditions congénitales. En effet, il est bien connu que le risque de trisomie 21 augmente avec l’âge de la mère. Ce qui est moins connu est que dans environ 10% des cas, ce sont les chromosomes 21 du père qui sont en cause et non ceux de la mère. Aussi, pour certaines maladies génétiques, l’âge paternel avancé est associé à une plus grande probabilité d’apparition de la maladie chez le bébé, par exemple, pour l’achondroplasie (la forme la plus courante de nanisme), la neurofibromatose et la maladie de Marfan. Il faudrait donc ajouter l’âge du père à la conception dans la liste des causes possibles pour les maladies congénitales.

Note : les 6 ou 7 points d’information (avec des tirets) que l’auteur met dans chacune des deux sections, maladies héréditaires et maladies génétiques, ne s’appliquent pas exclusivement à l’une ou l’autre catégorie, donc ne pas s’y fier.

Résumé

• Les maladies héréditaires sont toutes génétiques.

• Les maladies génétiques ne sont pas toutes héréditaires.
• Il y a près de 7 000 maladies à transmission manifestement héréditaire pour lesquelles la probabilité de transmission est connue (25 % ou 50 % dépendant du mode de transmission).

• Nombre de maladies communes sont des maladies complexes et multifactorielles. Elles sont dues à des facteurs génétiques (polygéniques, c’est-à-dire plusieurs gènes) et à des facteurs environnementaux (ex., cancers, diabète, obésité, maladies cardiovasculaires, malformations congénitales, etc.). Plusieurs membres d’une même famille peuvent être atteints de ces maladies, mais la probabilité d’apparition ne peut être prédite exactement et est plus faible que les 25 % ou 50 % des maladies héréditaires monogéniques.

• Certaines maladies communes comportent des formes plus rares qui sont héréditaires (par exemple, cancer du sein héréditaire, cancer du côlon héréditaire, maladie d’Alzheimer héréditaire à survenue précoce, hypercholestérolémie familiale).
• Les maladies congénitales sont toutes maladies ou conditions qui sont présentes à la naissance. Leurs causes sont nombreuses (infections, exposition à des produits toxiques durant la grossesse, âge de la mère et du père, maladie ou carence durant la grossesse, etc.) et incluent des causes génétiques. Certaines maladies congénitales sont héréditaires.

Gail Ouellette, Ph.D., CAGC, conseillère en génétique agréée

Mars 2013

 

 

 

 

 

Est-ce que l'incidence de la trisomie 21 diminue et en même temps....la tolérance face à ce syndrome?

Dans les textes médicaux, il est indiqué que l’incidence de la trisomie 21 est d’une naissance sur 800 naissances vivantes, donc cette condition n’est pas considérée comme une condition rare selon la définition d’une maladie rare. Cependant, on sait qu’avec les tests de dépistage disponibles depuis quelques années, l’incidence diminue et avec cela, peut-être... la tolérance face à ce syndrome?

 

Dans un article intitulé Le syndrome « pas dans mon ventre » et publié dans Le Devoir, le 3 décembre 2012, Mme Anouk Lanouette Turgeon, qui a décidé avec son conjoint de garder son bébé atteint de la trisomie 21, a déploré le manque de partialité de certains professionnels de la santé lors de la transmission d’informations sur ce syndrome.

 

Cette mère ne nous a pas rapporté les expériences qu’elle a vécues après la naissance de son enfant. Mais si elles sont semblables à celles qui me sont rapportées par d’autres mères d’un enfant trisomique, alors on doit constater que la partialité et le jugement ne s’arrêtent pas après la naissance de l’enfant. Trois exemples : une mère de plus de 35 ans donne naissance à son nième enfant en toute connaissance de cause des risques liés à son âge et sereine dans sa décision de laisser la nature suivre son cours. Dès le lendemain de la naissance de son enfant trisomique et alors qu’il était apparent que le couple n’était pas en détresse, on lui rappelle qu’elle aurait pu se prévaloir de tests pour « savoir ». Une autre mère raconte la situation ironique lorsqu’elle va à des rendez-vous médicaux avec son jeune enfant trisomique : d’un côté, tout en lui dispensant les meilleurs soins et services, on s’extasie devant son enfant trisomique si joli et extraordinaire et d’un autre côté, on questionne la mère sur le fait qu’elle a « choisi » d’avoir cet enfant. Enfin, troisième exemple : une jeune mère ayant un enfant trisomique ressent le jugement de son entourage, alors que les tests de dépistage ne lui étaient même pas accessibles.

 

D’abord, les questionnements ou commentaires désapprobateurs après le fait sont inutiles. Ils ne sont que porteurs de jugement et engendrent un sentiment de culpabilité chez la mère. Tout le contraire de l’acceptation de l’enfant « différent ». Deuxièmement, souvent ces remarques ne sont pas pertinentes. En effet, on tient pour acquis qu’un choix fût possible pour tous. D'abord, le Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21 a débuté récemment au Québec (juin 2010). Auparavant, il fallait payer pour ces tests. De plus, le Programme ne fut pas implanté dans toutes les régions du Québec en même temps (les dernières régions ont été desservies à partir du printemps 2012). Enfin, les tests de dépistage ne détectent pas tous les bébés trisomiques, sinon le simple prélèvement sanguin remplacerait l’amniocentèse en tant que test diagnostique.

Troisièmement, ces remarques constituent une opinion personnelle. En effet, le principe directeur du Programme de dépistage prénatal est le « consentement libre et éclairé » (voir l’extrait ci-dessous des documents du Programme québécois). Selon ce principe, ces tests devraient être offerts sur une base volontaire et l’on doit donner toute l’information nécessaire et non biaisée pour permettre à la femme enceinte ou au couple de choisir ou non de subir le test de dépistage, de choisir ou non l’amniocentèse dans le cas d’un résultat de dépistage positif et enfin, de continuer ou non la grossesse advenant que le bébé soit atteint de la trisomie 21. Donc, même si environ 90 % des couples québécois choisissent de ne pas continuer la grossesse lorsqu’ils apprennent que le bébé est atteint de la trisomie 21, leur choix – qui est personnel – n’est pas plus valable que celui des 10 % qui choisissent de garder l’enfant. Dès le début du processus, chaque femme, chaque couple a le droit de choisir selon sa situation, ses valeurs et ses croyances. Ensuite, le personnel médical doit respecter la décision du couple et les soutenir. Une personne qui met en doute cette décision le fait aussi selon sa situation et ses valeurs personnelles.

 

Évidemment, on peut apposer ce principe à la situation contraire : pourquoi juger un couple qui a décidé d’interrompre une grossesse? L’option est là, mais ce n’est pas une décision banale et elle est habituellement accompagnée d’une grande charge émotive. Il est trop facile de conclure comment l’on réagirait et ce que l’on ferait sans vivre une telle situation soi-même. De plus, les parents qui choisissent de ne pas avoir un enfant trisomique ne sont pas obligatoirement des personnes qui portent un regard discriminatoire envers les personnes handicapées.

Un argument que l’on entend quelques fois est la « pression » que le choix d’avoir un enfant trisomique met sur le système de santé. Il faudrait relativiser ce faible nombre d’enfants trisomiques vs le grand nombre d’individus atteints de maladies communes qui pourraient aussi être prévenues par un choix, celui de meilleures habitudes de vie. Et, pour mettre les choses en perspective, la grande majorité des bébés nés aujourd’hui au Québec avec des syndromes génétiques, sont des occurrences imprévisibles tant pour les professionnels de la santé que pour les parents.

 

Les tests sont là. Un retour en arrière serait surprenant. Il s’agit maintenant de les offrir dans le respect des choix des individus tant au cours de la grossesse qu’après la naissance ou non d’un enfant trisomique. Une femme enceinte qui est ambivalente face aux options qui se présentent à elle devrait pouvoir obtenir toute l’information nécessaire pour l’éclairer. Par exemple, dans les documents du Programme, on suggère de donner accès aux femmes enceintes et couples à des ressources, telles des associations de parents, si ceux-ci veulent en savoir plus sur la vie avec un enfant qui a la trisomie 21. De même, ils devraient avoir accès à toute information pertinente concernant les procédures tels l’amniocentèse et l’avortement thérapeutique. Enfin, le Programme suggère aussi de les diriger vers un service de génétique où ils pourront rencontrer un professionnel du conseil génétique (médecin généticien ou conseillère en génétique).

Gail Ouellette, Ph.D., CGAC, conseillère en génétique agréée

Directrice, Regroupement québécois des maladies orphelines

Mars 2013

-       Article: Le syndrome "pas dans mon ventre"

-       Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21

-       Organismes communautaires de soutien pour la trisomie 21

-       Services de génétique au Québec 

-       Regroupement québécois des maladies orphelines

Extrait d’une formation offerte aux professionnels de la santé par le Programme québécois de dépistage prénatal de la trisomie 21(http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/depistage-prenatal/professionnels/index.php?ethique-et-consentement)

 Consentement libre et éclairé au Programme

Le Programme a comme principe directeur que le consentement des femmes enceintes et couples soit libre et éclairé. Certains éléments sont importants à considérer dans le processus d’offre du dépistage prénatal de la trisomie 21 pour permettre un consentement libre et éclairé :

- S’assurer que le test de dépistage est offert sur une base volontaire et qu’il n’est pas prescrit de manière systématique.

- S’assurer que toutes les informations nécessaires à la prise de décision ont été transmises.

- Comprendre que la décision de passer ou non le test de dépistage prénatal de même que celle de poursuivre ou non une grossesse à la suite de l’annonce d’un diagnostic de trisomie 21 appartiennent entièrement aux femmes enceintes et aux couples.

- Prendre le temps de discuter avec les femmes enceintes et les couples des implications et des options ainsi qu’explorer avec eux les facteurs qui jouent un rôle dans la décision d’y participer ou non.

- Transmettre l’information d’une manière non directive, c’est-à-dire en aidant les femmes enceintes et couples à prendre la meilleure décision pour eux-mêmes et leur famille, d’après leur propre point de vue et leurs valeurs.

- S’assurer que les femmes enceintes et les couples ont reçu le dépliant d’information sur le Programme produit par le ministère de la Santé et des Services sociaux.

- Donner accès aux femmes enceintes et couples à des ressources (associations de parents, services de génétique, etc.) si ceux-ci veulent en savoir plus sur la vie avec un enfant qui a la trisomie 21.

- Offrir aux femmes enceintes et couples la possibilité de réfléchir avant de prendre leur décision et les soutenir dans cette décision, quelle qu’elle soit.